Сайт, к которому Вы запрашиваете доступ, предназначен исключительно для специалистов здравоохранения. Для продолжения работы, пожалуйста, подтвердите, что вы являетесь специалистом здравоохранения
Вас приветствует профессор Вирион!
Надеюсь, Вы внимательно изучили материалы нашего сайта.
Проверить свои знания Вы сможете с помощью теста.
После каждого ответа появится информационный блок с пояснениями.
Удачи Вам!
Начать тест
Какое заболевание, вызванное вирусом герпетической группы, было исторически первым описано как самостоятельная нозологическая единица?
Следующий
Check
Показать результаты
Чем представлен наружный слой вириона простого герпеса?
Следующий
Check
Показать результаты
Какие структуры и ферменты необходимы для репликации вирусной ДНК в инфицированной клетке?
Следующий
Check
Показать результаты
Какой элемент питания, по данным некоторых исследований, может иметь значение для снижения частоты рецидивов простого герпеса?
Следующий
Check
Показать результаты
Какой должна быть длительность курса лечения валацикловиром инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПГ, включая впервые выявленный и рецидивирующий генитальный герпес (Herpes genitalis), а также лабиальный герпес (Herpes labialis) ?
Незаменимая аминокислота лизин
Следующий
Check
Показать результаты
Какие атипичные клинические формы генитального герпеса возможны у женщин?
Следующий
Check
Показать результаты
При заболевании опоясывающим герпесом (ОГ) кормящей женщины следует:
Следующий
Check
Показать результаты
Когда заканчивают курс лечения при опоясывающем герпесе?
Следующий
Check
Показать результаты
Какие особенности препаратов-аналогов нуклеозидов влияют на выбор предпочтительного противовирусного средства при лечении опоясывающего герпеса?
Следующий
Check
Показать результаты
Насколько влияет кратность приема препарата на комплаентность пациентов?
Следующий
Check
Показать результаты
Ответив на вопросы и изучив пояснительные материалы, вы смогли обновить и углубить свои знания о заболеваниях, вызванных герпес-вирусами, и текущих клинических рекомендациях по их лечению. Попробуйте пройти ещё раз! Желаю удачи! Победители нашего квиза получают сертификат о прохождении образовательного курса.
Закончить тест
Ответив на вопросы и изучив пояснительные материалы, вы смогли обновить и углубить свои знания о заболеваниях, вызванных герпес-вирусами, и текущих клинических рекомендациях по их лечению. Попробуйте пройти ещё раз! Желаю удачи! Победители нашего квиза получают сертификат о прохождении образовательного курса.
Закончить тест
Ответив на вопросы и изучив пояснительные материалы, вы смогли обновить и углубить свои знания о заболеваниях, вызванных герпес-вирусами, и текущих клинических рекомендациях по их лечению. Попробуйте пройти ещё раз! Желаю удачи! Победители нашего квиза получают сертификат о прохождении образовательного курса.
Закончить тест
Ответив на вопросы и изучив пояснительные материалы, вы смогли обновить и углубить свои знания о заболеваниях, вызванных герпес-вирусами, и текущих клинических рекомендациях по их лечению. Попробуйте пройти ещё раз! Желаю удачи! Победители нашего квиза получают сертификат о прохождении образовательного курса.
Закончить тест
Поздравляю с успешным завершением теста! Ответив на вопросы и изучив пояснительные материалы, вы смогли обновить и углубить свои знания о заболеваниях, вызванных герпес-вирусами, и текущих клинических рекомендациях по их лечению. Победители нашего квиза получают сертификат о прохождении образовательного курса.
Закончить тест
Поздравляю с успешным завершением теста! Ответив на вопросы и изучив пояснительные материалы, вы смогли обновить и углубить свои знания о заболеваниях, вызванных герпес-вирусами, и текущих клинических рекомендациях по их лечению. Победители нашего квиза получают сертификат о прохождении образовательного курса.
Закончить тест
Термин герпес происходит от греческого ἕρπης (herpēs) — «ползучий». В трактатах Гиппократова корпуса, относящихся к IV–V вв до н.э., этим термином обозначали различные кожные поражения распространяющегося характера, а не только заболевания герпетической группы в современном понимании1. Первым заболеванием, описанным как отдельная нозологическая единица, стал опоясывающий герпес или герпес зостер, от греческого ζωστήρ (zōstēr) — пояс, что относится к характерному распределению высыпаний в пределах границ дерматомов2. Ветряную оспу вплоть до XIX в считали разновидностью натуральной оспы, что нашло отражение в терминологии: varicella буквально является уменьшительным от variola 2. Вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ‑2), вызывающий генитальный герпес, произошел в Африке и не был распространен в Европе и Новом свете до XVI‑XVII вв. Считается, что его распространению способствовали морская торговля и работорговля, а первое классическое описание генитального герпеса было сделано в 1736 г во Франции, во времена узаконенных борделей3. Инфекционный мононуклеоз был описан в XIX в выдающимся русским педиатром Н. Филатовым как «идиопатический аденит», а сам термин «мононуклеоз» возник после введения в практику гематологических исследований и обнаружения характерных лабораторных отклонений при этом заболевании в виде моноцитоза периферической крови4.
Herpesviridae — семейство ДНК-вирусов, насчитывающее более 100 возбудителей болезней человека и животных5. 9 типов герпесвирусов способны вызывать заболевания человека: вирусы простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ‑1 и 2), вирус ветряной оспы или варицелла зостер вирус (ВЗВ), вирус Эпштейна‑Бар (ЭБВ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирусы герпеса человека 6А и 6В типов (ВГЧ‑6А и 6В), вирус герпеса человека 7 типа (ВГЧ‑7) и герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши (ГВСК)6. Все представители Herpesviridae обладают общим строением. Генетический материал вириона представлен линейной двухцепочечной молекулой ДНК, кодирующей около 100‑200 генов. ДНК вируса заключена в икосаэдрический белковый капсид, который, в свою очередь, окружен тегументом, состоящим из вирусных белков и мРНК. Белки тегумента и мРНК участвуют в транспортировке ДНК вируса в ядро зараженной клетки и в синтезе вирус-специфических ферментов, необходимых для инициации репликации вируса. Снаружи вирион окружен билипидной мембраной с гликопротеиновыми шипами. Являясь облигатным внутриклеточным паразитом, вирус использует гликопротеиновые шипы для прикрепления к рецепторам клетки-хозяина и проникновения в цитоплазму7.
Вирион герпесвируса проникает в клетку-хозяина путем слияния своей наружной липидной оболочки с клеточной мембраной8. После этого капсид транспортируется к ядру клетки, взаимодействует с белками в области ядерных пор и активно выталкивает вирусную ДНК в пространство ядра9. Во время активной фазы герпетической инфекции вирусная ДНК находится в пространстве ядра в линейной форме, и в таком состоянии происходит репликация вирусной ДНК10. Начальные фазы репликации требуют участия вирус-специфических ферментов, синтезированных с помощью мРНК, входящих в состав тегумента11. Последующие фазы репликации эксплуатируют собственные ферментные системы и рибосомальный аппарат клетки-хозяина. Необходимость участия в репликации вирус-специфических ферментов позволяет проводить селективную фармакотерапию, направленную на блокирование репликации вирусной ДНК. Так, специфическими ингибиторами репликации герпесвирусов являются аналоги нуклеозидов ацикловир и его валиновый сложный эфир валацикловир, активные в отношении ВПГ‑1 и 2, ВЗВ, ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-612. Валацикловир в организме человека быстро и практически полностью расщепляется на ацикловир и валин с помощью фермента валацикловиргидролазы. В инфицированных клетках под действием вирус-специфического фермента тимидинкиназы ацикловир проходит фосфорилирование и превращается в ацикловирмонофосфат. При участии клеточных киназ происходят завершающие этапы фосфорилирования, и ацикловир превращается в свою активную форму — ацикловиртрифосфат. Ацикловиртрифосфат конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и, будучи аналогом нуклеозида, встраивается в вирусную ДНК, что приводит к облигатному обрыву цепи и блокированию репликации вируса12. Именно эта необходимость активации ацикловира специфическим вирусным ферментом, который присутствует только в пораженных вирусом клетках, определяет селективность действия ацикловира и валацикловира.
Контроль частоты рецидивов простого герпеса может быть непростой клинической задачей. Высокая распространенность инфекций, вызванных ВПГ, и снижение качества жизни пациентов при частых рецидивах, делает оправданным поиск немедикаментозных способов контроля заболевания. Известно, что аминокислота аргинин участвует в жизнедеятельности герпесвирусов и стимулирует репликацию вируса13. Незаменимая аминокислота лизин выступает как антагонист аргинина и антиметаболит, благодаря чему способна подавлять размножение герпесвирусов. Супрессивное действие лизина на герпесвирусы продемонстрировано в исследованиях in vitro13, что дает обоснование для применения лизина с целью лечения и профилактики рецидивов инфекций, вызванных ВПГ. По данным некоторых исследований, хотя лизин и не уменьшает продолжительность эпизодов, но он может снижать частоту рецидивов лабиального герпеса, а также уменьшать субъективную выраженность проявлений 14, 15.
Рекомендуемая доза составляет 500 мг 2 раза в сутки.
В случае рецидивов лечение должно продолжаться 3 или 5 дней. В случае первичного герпеса, который может протекать в более тяжелой форме, лечение следует начинать как можно раньше, а его продолжительность должна быть увеличена с 5 до 10 дней. При рецидивах ВПГ наиболее верным считается, назначение валацикловира в продромальном периоде или сразу же после появления первых симптомов заболевания. Применение валацикловира может предотвратить развитие поражения, если его применять при первых признаках и симптомах рецидива, вызванного ВПГ.
В качестве альтернативного лечения лабиального герпеса эффективно назначение валацикловира в дозе 2000 мг 2 раза в сутки в течение 1 суток. Вторая доза должна быть принята приблизительно через 12 часов (но не раньше, чем через 6 часов) после приема первой дозы. При использовании такого режима дозирования продолжительность лечения не должна превышать 1 сутки, т.к. превышение продолжительности этого курса лечения не приводит к дополнительной клинической пользе.
Терапия должна быть начата при появлении самых ранних симптомов лабиального герпеса (т.е. пощипывание, зуд, жжение) 12.
Типичными симптомами генитального герпеса являются везикулярные высыпания с серозным содержимым, сопровождающиеся болью, зудом, жжением, гиперемией пораженных областей, а при первичном эпизоде нередко наблюдаются симптомы общей интоксикации и увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов19. Однако для генитального герпеса характерно большое число субклинических и атипичных форм, совместная частота которых может достигать 80%20. К атипичным формам, встречающимся как у мужчин, так и у женщин, относятся эпизоды без типичных везикулярных высыпаний, когда поражение может быть представлено гиперемией и отечностью либо поверхностными трещинками на коже и слизистых оболочках, а также стойким зудом без явных видимых изменений19. У женщин такие симптомы могут сопровождаться серозными выделениями и быть диагностированы как вульвовагиниты различной этиологии. Кроме того, у женщин генитальный герпес может протекать в форме хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, таких как псевдоэрозии шейки матки, гранулезный кольпит, хронический эндометрит20, 21. Генитальный герпес может быть причиной привычного невынашивания на ранних сроках беременности20. Наконец, генитальный герпес может вызвать синдром хронической тазовой боли из-за поражения нервов наружных половых органов и ягодиц22.
В отличие от ветряной оспы при ОГ у пациента исходно имеются циркулирующие антитела и клеточно-опосредованный иммунитет к ВЗВ, поэтому виремия при ОГ не выражена или отсутствует. По этой причине пациенты с ОГ значительно менее контагиозны, чем при ветряной оспе, а распространение инфекции происходит преимущественно контактным путем через содержимое пузырьков23. В грудном молоке ВЗВ при ОГ не определяется24. Более того, в грудном молоке присутствуют антитела к ВЗВ, обеспечивающие пассивный иммунитет ребенку на грудном вскармливании25. Таким образом, для предотвращения заражения ребенка во время грудного вскармливания при ОГ достаточно соблюдать гигиенические меры и исключить контакт ребенка с высыпаниями у матери26.

Получение женщиной противовирусных препаратов для лечения ОГ также не требует прерывания грудного вскармливания. Используемые для лечения ОГ аналоги нуклеозидов ацикловир и валацикловир разрешены для применения в период лактации. Валацикловир в неизмененном виде не выделяется с грудным молоком, так как в организме быстро расщепляется на валин и ацикловир12. Ацикловир выделяется с грудным молоком, но обнаруживается в нем в концентрациях, составляющих менее 1% от педиатрической терапевтической дозы, поэтому значимого действия на организм ребенка при лечении матери ацикловиром и валацикловиром не отмечается27.

Показания для прерывания грудного вскармливания при ОГ возникают только в ситуации, когда симптомы у матери появились в течение 5 дней до или 2 дней после родов. В таком случае ребенок должен получить специфический противоветряночный иммуноглобулин, а также необходимо ограничить контакт матери и ребенка на срок до 5 дней с момента появления у нее последних высыпаний. В течение этого срока разрешено кормление сцеженным грудным молоком26.
Возбудителем опоясывающего герпеса (ОГ) является варицелла зостер вирус (ВЗВ). Основной элемент кожного поражения при ОГ – везикула – похож на элементы, вызванные ВПГ, но клинические проявления длятся гораздо дольше. Новые везикулы появляются в течение 4-5 дней, после чего на их месте образуются корочки, которые могут сохраняться до 3-4 нед, а после полного разрешения высыпаний могут оставаться чешуйки или нарушения пигментации кожи в области поражения28. Однако наиболее субъективно тяжелым проявлением ОГ служит болевой синдром. Обычно он возникает в продромальном периоде и длится несколько недель или месяцев29. Механизмы развития постгерпетической невралгии связаны с различными анатомическими и функциональными изменениями, происходящими на ранних стадиях болезни, в результате чего возможна персистенция болевого синдрома и других симптомов после прекращения репликации вируса30. Начало лечения в первые 72 ч после появления симптомов, когда репликация вируса наиболее активна, позволяет заблокировать эти механизмы и предотвратить развитие постгерпетической невралгии31. При этом рекомендованная длительность лечения составляет 7 дней28, 31.
Для эффективного воздействия на течение вирусной инфекции, вызванной вирусом varicella zoster, и предотвращения персистенции постгерпетической невралгии показана противовирусная терапия ациклическими аналогами нуклеозидов 28. При выборе предпочтительного препарата необходимо учитывать несколько факторов. В первую очередь надо иметь в виду, что у вируса varicella zoster отмечается сниженная по сравнению с ВПГ чувствительность к ацикловиру28. Это может быть обусловлено дефицитом тимидинкиназы или дефектами структуры вирусной ДНК-полимеразы у различных штаммов32. При этом в обширных сравнительных исследованиях штаммов ВПГ и вирусом varicella zoster установлено, что вирусы с пониженной чувствительностью к валацикловиру встречаются крайне редко12. Кроме того, благодаря высокой биодоступности валацикловира, значительно превышающей таковую ацикловира17, отмечается более выраженная эффективность валацикловира для предотвращения развития и сокращения длительности постгерпетической невралгии. Так, в исследованиях показано, что в сравнении с лечением ацикловиром терапия валацикловиром приводила к значительно более быстрому разрешению высыпаний, сокращению средней продолжительности постгерпетической невралгии с 51 до 38 дней и снижению доли пациентов с персистенцией болевого синдрома дольше 6 мес с 25,7% до 19,3%31. Наконец, различия фармакокинетики валацикловира и ацикловира обусловливают различную кратность приема препарата. Ацикловир по любым показаниям необходимо принимать 5 раз в день с интервалом 4 ч, тогда как валацикловир при ОГ необходимо принимать 1000 мг 3 раза в сутки в течении 7 дней12.
При заболеваниях, вызванных ВПГ и ВЗВ, большое значение имеет своевременное лечение на ранней стадии, когда репликация вируса наиболее активна16. При этом важно поддерживать высокую концентрацию противовирусного препарата в крови в течение всей фазы активной репликации вируса. При лечении ацикловиром достаточные концентрации достигаются только при приеме препарата 5 раз в сутки с интервалом 4 ч17. Пациентам может быть неудобно или затруднительно по объективным причинам придерживаться такого режима лечения, а несоблюдение необходимых интервалов и пропуск приема препарата приводит к снижению эффективности лечения. Валацикловир имеет значительно большую биодоступность, что позволяет уменьшить кратность его приема до 3 раз в сутки при ОГ и до 1-2 раз в сутки при инфекциях, вызванных ВПГ12, 17. При этом, по данным клинических исследований, комлаентность пациентов значительно повышается при меньшей кратности приема препарата33. Так, при приеме 1 раз в сутки комплаентность увеличивается практически в 2 раза в сравнении с приемом 4 раза в сутки34. Этот фактор играет большую роль в эффективности лечения, поэтому его необходимо учитывать при выборе предпочтительного препарата.
1. Scott TF. Historical aspects of herpes simplex infections. Part 1. Int J Dermatol. 1986 Jan-Feb;25(1):63-70. doi: 10.1111/j.1365-4362.1986.tb03409.x. PMID: 3512462.

2. Galetta KM, Gilden D. Zeroing in on zoster: A tale of many disorders produced by one virus. J Neurol Sci. 2015 Nov 15;358(1-2):38-45. doi: 10.1016/j.jns.2015.10.004. Epub 2015 Oct 3. PMID: 26454371; PMCID: PMC4628852.

3. Hutfield DC. History of herpes genitalis. Br J Vener Dis. 1966 Dec;42(4):263-8. doi: 10.1136/sti. 42.4.263. PMID: 5333786; PMCID: PMC1047831.

4. Evans AS. The history of infectious mononucleosis. Am J Med Sci. 1974 Mar;267(3):189-95. doi: 10.1097/00000441-197403000-00006. PMID: 4363554.

5. "Virus Taxonomy: 2019 Release". talk.ictvonline.org. International Committee on Taxonomy of Viruses. Retrieved 9 May 2020.

6. John Carter; Venetia Saunders (2007-08-15). Virology, Principles and Applications. John Wiley & Sons. ISBN 978-0-470-02386-0

7. Liu, Y., Jih, J., Dai, X. et al. Cryo-EM structures of herpes simplex virus type 1 portal vertex and packaged genome. Nature 570, 257–261 (2019). https://doi.org/10.1038/s41586-019-1248-6

8. Akhtar J, Shukla D (2009). "Viral entry mechanisms: Cellular and viral mediators of herpes simplex virus entry". FEBS Journal. 276 (24): 7228–7236. doi:10.1111/j.1742-4658.2009.07402.x. PMC 2801626. PMID 19878306

9. Cardone G, Winkler DC, Trus BL, Cheng N, Heuser JE, Newcomb WW, Brown JC, Steven AC (May 2007). "Visualization of the Herpes Simplex Virus Portal in situ by Cryo-electron Tomography". Virology. 361 (2): 426–34. doi:10.1016/j.virol.2006.10.047. PMC 1930166. PMID 17188319

10. Newcomb WW, Booy FP, Brown JC (2007). "Uncoating the Herpes Simplex Virus Genome". J. Mol. Biol. 370 (4): 633–42. doi:10.1016/j.jmb.2007.05.023. PMC 1975772. PMID 17540405

11. McGeoch DJ, Rixon FJ, Davison AJ (2006). "Topics in herpesvirus genomics and evolution". Virus Res. 117 (1): 90–104. doi:10.1016/j.virusres.2006.01.002. PMID 16490275

12. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Валвир

13. Griffith RS, DeLong DC, Nelson JD. Relation of arginine-lysine antagonism to herpes simplex growth in tissue culture. Chemotherapy. 1981;27(3):209-13. doi: 10.1159/000237979. PMID: 6262023.

14. Griffith RS, Walsh DE, Myrmel KH, Thompson RW, Behforooz A. Success of L-lysine therapy in frequently recurrent herpes simplex infection. Treatment and prophylaxis. Dermatologica. 1987;175(4):183-90. PMID: 3115841.

15. Mailoo VJ, Rampes S. Lysine for Herpes Simplex Prophylaxis: A Review of the Evidence. Integr Med (Encinitas). 2017 Jun;16(3):42-46. PMID: 30881246; PMCID: PMC6419779.

16. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Деловой экспресс, 2016. — 768 с. — С. 659-660.

17. Spruance, Spotswood L et al. "High-dose, short-duration, early valacyclovir therapy for episodic treatment of cold sores: results of two randomized, placebo-controlled, multicenter studies." Antimicrobial agents and chemotherapy vol. 47,3 (2003): 1072-80. doi:10.1128/aac.47.3.1072-1080.2003

18. Soul-Lawton, J., E. Seaber, N. On, et al. 1995. Absolute bioavailability and metabolic disposition of valacyclovir, the L-valyl ester of acyclovir, following oral administration in humans. Antimicrob. Agents Chemother. 39:2759–2764.

19. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Деловой экспресс, 2016. — 768 с. — С. 656-657.

20. Л.А. Марченко, И.П. Лушкова. Генитальный герпес и его влияние на репродуктивное здоровье женщины. // Качество жизни. Медицина. 2004. №3. С. 39-43.

21. А.Л. Унанян, Ю.М. Коссович Ю.М., с соавт. Клинико-морфологические особенности хронического эндометрита у женщин с бесплодием // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2017. №4. URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/kliniko-morfolog... (дата обращения: 17.12.2020).

22. Н.И. Тапильская. Синдром хронической тазовой боли, ассоциированный с герпес-вирусной инфекцией, как междисциплинарная проблема. // Consilium Medicum. 2014. №6. С. 24-28.

23. [Guideline] Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007 Jan 1. 44 Suppl 1:S1-26.

24. Frederick IB, White RJ, Braddock SW. Excretion of varicella-herpes zoster virus in breast milk. Am J Obstet Gynecol. 1986 May;154(5):1116-7. doi: 10.1016/0002-9378(86)90770-2. PMID: 3010724 Verd, Sergio & López,

25. Esther. (2012). Management of Chickenpox with Frozen Mother's Milk. Journal of alternative and complementary medicine (New York, N.Y.). 18. 808-10. 10.1089/acm.2011.0472.

26. СП 3.1.3525-18 "Профилактика ветряной оспы и опоясывающего лишая" от 19.04.2018.

27. Sheffield JS, Fish DN, Hollier LM et al. Acyclovir concentrations in human breast milk after valaciclovir administration. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:100-2. [PubMed: 11810093]
Список литературы
.

NPS-RU-NP-01325-DOC-01.2021

.